儿童少年行为和情绪障碍：注意缺陷与多动障碍

注意缺陷与多动障碍(attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD)主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。 　　(一)流行病学 　　国内调查发现患病率1．5％～10％，国外报道学龄儿童中患病率3％～5％，男性多于女性，性别比4：1～9：1。美国儿童少年精神病学会(AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry，AACAP)最近的流行病学研究结果显示患病率在小学生中男性10％，女性5％。 　　(二)病因和发病机理 　　本病的病因和发病机理不清，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下： 　　1．遗传　本病具有家族聚集现象，患者双亲患病率20％，一级亲属患病率10．9％，二级亲属患病率4．5％。单卵双生子同病率51％～64％，双卵双生子同病率33％。寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率。 　　2．神经递质　近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺(5-HT)假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。 　　3．神经解剖和神经生理　磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。 　　4．发育异常　患者的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。 　　5．家庭和心理社会因素　父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症或癔症，父亲有反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。 　　此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低．但头发中锌含量升高。 　　(三)临床表现 　　1．注意障碍　是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。 　　2．活动过多和冲动　患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在坐位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开坐位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。 　　3．学习困难　因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。 　　4．神经和精神的发育异常　患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。 　　5．品行障碍　注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30％～58％。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。 　　(四)病程和预后 　　近半数患者在4岁以前起病，但很多患者在进入小学以后因为注意缺陷导致学习困难，或者因为表现出严重的行为问题而就诊。约30％患者在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者的症状将持续进入青春期，成人期时40％～50％患者仍然存在临床症状，20％～30％患者不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。导致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍，不良的家庭和社会心理因素，智力偏低者等。 　　(五)诊断 　　若儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能(如学业成绩、人际关系等)产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。 　　美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为三种临床类型：注意缺陷型以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显；冲动多动型以冲动和多动症状为主要表现，注意缺陷症状不明显；混合型的注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。 　　临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。 　　(六)鉴别诊断 　　1．精神发育迟滞　患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在入读小学之初，尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷与多动障碍。但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后，学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平。而精神发育迟滞者的学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。 　　2．品行障碍　见本节有关内容。 　　3．情绪障碍　儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多，注意不集中。注意缺陷与多动障碍患者也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区别在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。 　　4．多动障碍　患者主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的多动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声多动，易被误认为多动或顽皮。通过仔细的精神检查容易发现多动症状的特点，与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意多动障碍患者约20％合并注意缺陷与多动障碍。 　　5．精神分裂症　在精神分裂症早期患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别。 　　6．儿童孤独症　孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状，据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。 　　(七)治疗 　　根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。药物治疗可短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。 　　1．心理治疗　主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。心理治疗形式有个别治疗或小组治疗。小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益。 　　2．特殊教育　患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。 　　3．药物治疗　药物可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。 　　(1)中枢兴奋剂：为主要药物。哌醋甲酯(methylphenidate)，又名利他林(ritalin)，有效率75％～80％。初始剂量每日5mg，剂量范围每日5～40mg。低剂量(每日0．3mg/kg)有助于改善注意力，高剂量(每日0．7mg/kg)能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。一般在用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后1．5～3小时，血中有效成分可维持2～4小时。 　　苯异妥因(phenylisohydation)，又名匹莫林(pemoline)，有效率65％～70％。药物起效较慢，开始剂量每日5～20mg，每周增加日剂量10～20mg，最大剂量每日100mg。少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。 　　苯丙胺(amphetamine)，又名安非他命，有效率70％～75％。小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量。常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg。半衰期较哌醋甲酯长。 　　中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般在用药4周到6个月内消失。疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。 　　使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍时，常可能诱发或加重多动症状，但停药后多动症状可以消失。若多动症状轻或仅在患者情绪紧张时出现，可以继续使用中枢兴奋剂，若多动症状较重则换用其他药物，如苯氨咪唑啉或三环类抗抑郁药，当多动症状非常严重或合并多动秽语综合征时，应采用中枢兴奋剂与抗精神病药物合用的方式。 　　在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。使用大剂量中枢兴奋剂，特别是苯丙胺和哌醋甲酯，会产生强烈的兴奋和欣快，若长期大剂量使用患者对药物的耐受性有所增加，因此有物质依赖和物质滥用的潜在可能。有资料显示注意缺陷与多动障碍患者若合并品行障碍，物质滥用的危险性高于单个疾病。通过严格的药物管理、适当掌握使用剂量、间断用药、相关知识的教育等能够避免产生物质滥用。 　　(2)三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或多动障碍时选用。用法：初始剂量25mg/日，分2次口服。以后每3～6天增加剂量一次，每次每公斤体重增加剂量1mg。最大剂量100mg/日，疗程4周以上(三环类抗抑郁药的副作用参见药物治疗章节相关内容)。 　　(3)α2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉，又名可乐定(clonidine)，能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少多动症状的作用，适用于合并多动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的注意缺陷与多动障碍患者(用法及副作用参见本节相关内容)。 　　4．针对父母的教育和训练　适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。 标签：