国立屏东师范学院特殊教育学系副教授 杨碧桃 92.5
一. 前言过去认为会随着进入青春期而消失的注意力缺陷过动症(attention deficit hyperactivity disorder, 简称ADHD, 又称为过动儿或过动症), 经近年来的研究证实, 有30%-50% 之儿童期患者, 其症状并不会随着年龄增加而消失, 而是一种持续终生的问题。 此外, 个人不只受ADHD之核心症状所苦, 许多成人患者更会衍生出其它的合并症(如焦虑, 忧郁等其它情感性疾患)对个人之生活适应 有着扩大性的不良的影响(Barkley, 1998, Jackson & Farrugia, 1997, Wender, 1995). 然而, 更不幸的是, 成年人的ADHD, 常为一种隐形的疾病, 因为人们通常只看到患者因其核心症状所带来的适应问题, 如人际关系不良, 或作事缺乏组织, 无法稳住工作等问题(Lerner, Lowenthal, & Lerner, 1995), 而不知真正的问题其实是ADHD之症状。有些成人患者是在报章杂志上看到有关ADHD文章介绍, 或媒体介绍时, 才明白自己问题的症结所在, 才开始寻求协助(福乐, 2001; Reynolds, 1997; Wender, 1995)。目前对ADHD成人的研究已证实, 药物及谘商等教育性治疗, 能够大大改善其ADHD症状, 及其所引发的衍生问题(Barkley, 1998; Hallowell & Ratey, 1994; Linden, Young, Ryan, & Toone, 2000; Reynolds, 1997; Searight, Burke, & Bottnek, 2000; Wender, 1995)。因此对ADHD成人症状的发现与诊断的理解是十分重要的, 只有正确的诊断, 才能进一步带来他们所需要的治疗。本文主要为介绍成人ADHD之诊断及诊断时的考虑。
二. 成人ADHD之诊断成人之ADHD诊断与儿童期之诊断基本上仍相同. 只是评量人员需注意相同的症状在成人期之表现型式可能与儿童期不一样。(一)诊断标准美国精神疾病诊断与统计手册第四版(diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., 简称DSM-IV)对ADHD之诊断标准适用于儿童, 青少年, 及成人。DSM-IV的诊断标准是最广为采用的, 其它诊断标准仍以DSM-IV为主轴, 再加上一些其它问题, 如情绪, 人际关系等问题(Searight, Burke, & Bottnek, 2000)。1. DSM-IV之诊断标准.DSM-IV对ADHD之诊断标准如下: A. 症状(1)或(2)(1) 不专注型: 出现下列不专注的症状至少六项, 且持续六个月以上, 此问题造成个体不适应, 且和他(她)的发展成熟度不一致:a. 经常无法注意细节, 或在学校功课, 工作的活动上经常因粗心而犯错.b. 经常无法持续注意力在功课, 一件事或游戏上太久.c. 经常表现出好像不注意听别人对他说话的样子.d. 经常无法遵循指示和完成学校功课, 或其它指定的任务, 但并不是毋故意反抗或听不懂指示而无法完成.e. 经常无法把事情或活动作的有条理.f. 对于需要持续花心力的活动, 经常表现出逃避或强烈不喜欢.g. 经常丢掉(或忘掉)一些重要的东西(如作业, 铅笔, 书本文具, 或活动所需要的玩具).h. 经常容易为外界的刺激所干扰而分心.i. 经常忘记日常生活所需的事物. . (2) 过动-冲动型: 出现下列过动-冲动的症状至少六项, 且持续六个月以上, 此问题造成个体不适应, 且和他(她)的发展成熟度不一致:过动:a. 经常手或脚动个不停, 或在椅子上坐不住(身体动个不停)b. 在教室或在应该坐着的场合, 仍会离开座位.c. 经常在不允许到处乱跑或乱爬时, 仍会乱跑乱爬(对青少年或成人而言, 是主观的坐不住的感觉)d. 经常无法安静的参与一项游戏或休闲活动.e. 常说话很多.f. 经常表现出像上了发条一样, 动得停不下来冲动:g. 常在问题还未问完时就抢答.h. 在游戏或群体活动时, 很难耐着性子排队．i. 在别人谈话或游戏中, 常插嘴或打断别人.B. 在7岁前开始出现症状.C. 症状必须出现在两个或两个以上的情境(在学校, 工作, 或家庭)D. 症状会造成临床上显著功能损伤, 可能妨害个人在社会, 学业, 或职业上的功能.E. 排除普遍性发展迟缓, 精神分裂, 或其它精神疾病, 情感性疾患, 焦虑疾患, 分离性疾患, 或人格异常.因此, 一个成人要诊断成有ADHD症状, 必须符合上述之A(症状(1)或(2), 至少出现六项)、B、C、D、E等五个要件。
2. 犹他标准(Utah criteria): 犹他标准是由犹他州立大学医学院Wender等人所发展的, 用来诊断成人ADHD症状( Hallowell & Ratey, 1994; Jackson & Farrugia, 1997; Wender, 1995)。犹他标准之成人症状中必须包括下列A, B, C三项:A.个案童年具有过动型ADHD状, 并至少具有下列一项征状: 在学校有行为问题, 冲动, 过度兴奋, 发脾气。B. 成年时有(i),(ii)及(iii)之问题: (i)注意力问题: 无法专注在与人谈话上, 无法集中在目前的活动上(如阅读), 常常健忘, 常常掉东西或不知放到那里去…等。(ii)过动现象: 常表现出坐立不安, 比大部分人有更多精力, 动来动去, 无法放轻松, 无法持续静态的活动(如看电影, 电视, 看报)…等。 (iii) 下列五个症状中必须出现2种:a. 情绪波动(affective lability): 情绪起伏大, 可能自动发生或因生活中事件引起, 为时常常很短, 从几分钟到几小时; 一天中可能有好几个起伏。 b. 易发脾气(hot temper): 爆发性的, 短暂的发脾气, 短暂的失控, 易怒, 无耐心…等。 c. 无法完成工作及缺乏组织: 无法完成家务, 学校功课, 或职场的工作; 家中, 工作场所, 办公室常乱七八糟, 一件工作未完成, 又开始另一个工作, … 等 d. 无法忍受压力: 无法容忍一般生活上之压力而表现出过度或不适当的忧郁, 混乱, 焦虑, 或愤怒; 容易沮丧…等。 e. 冲动:.常常想到什么就说(或做)什么而未考虑后果, 冲动性购物, 无耐心(如开车时)….等。C. 症状必须要有长期历史, 要能追溯到至少7岁以前, 没有治疗时, 这些症状会持续不会消失。
(三)诊断方法 目前没有专门针对ADHD之神经病理或心理测验, 或医学有关之检验, ADHD的诊断是靠传统的医学程序—即建立病史。.既然ADHD的发病是在儿童期, 临床人员需要有方法在成人患者中去追溯建立儿童期之诊断。因此个案病史之建立是必要的, 包括自己之回忆, 身边其它人的回忆(如家长, 配偶, 老师, 手足, 朋友等). 再藉由医生和患者深入晤谈, 认识患者, 才能作出判断与结论 (Hallowell & Ratey, 1994, Barkley & Murphy, 1998; Wender, 1995).1. 建立个案病史: 成人ADHD之诊断主要是靠个案病史。美国麻省州立大学医疗中心及犹他大学的医学中心的成人ADHD诊疗中心, 所使用的诊断工具和过程都包括: 1)以问卷和量表评量以前在校的表现, 2) 配偶或父母之描述 , 3) 过去工作或社交状况, 4) 医疗纪录 等来建立个案病史(Barkley & Murphy, 1998; Wender, 1995)。 对怀疑自己有ADHD问题的成人个案, 麻省州立大学之医学中心会先寄给当事人下列表格, 请他们在接受评估前先予填写。 填完并寄回中心后, 中心再安排晤谈评估时间(Barkley & Murphy, 1998).。 这些表格包括: (1)个人发展史、就业史、健康史及社交史等表格(2)目前症状量表(自我报告表格及他人报告表格各一份). 内容包括DSM-IV内的18个ADHD症状项目, 相关症状发生的年龄, 及个案认为在哪些方面这些症状会导致重要生活的损害.(3)儿童期症状量表(自我报告表格及他人报告表格各一份)(4)儿童期学校表现量表(他人报告表格)(5)工作表现量表—自我报告表格目前症状及儿童期症状表格是从个案的观点去评量目前和回溯到儿童时期的ADHD症状。他人报告表之需要: 由于ADHD常不善于自我观察, 而且也可能因回忆而无法真确反映事实, 因此他人报告表可帮忙作批注, 用不同的角度描述,使个案病史较为精确. 重要他人包括: 父母, 手足, 配偶, 亲友等的描述. 如可能的话, 以前的学校纪录也应包括在内. 2. 深入晤谈: 面对面的深入晤谈, 以回顾有关此症之核心症状是必要的。 此晤谈通常为一种十分仔细且半结构式之面谈。重点在其 “目前之症状” (包括儿童早期, 晚期, 青少年期等症状)。对每一个主要症状(如不专注, 冲动等)试着去得到尽可能具体之实例, 因为这些是治疗的目标症状。 此外, Wender (1995)提到在面谈中收集家族史。因为有时家庭历史会显示出其ADHD问题是一种遗传, 表示个案之ADHD可能是有生物基础。而且家族史有时会帮助医生 “用其亲属来诊断病人”, 如果个案的历史很像ADHD, 但其家庭中每个人都有unipolar depression, 医生则可能要重新考虑其诊断。3. 区分性诊断(Differential Diagnosis)许多精神疾患可能都有不专注, 冲动等问题; 因此临床人员在确定为ADHD诊断之前, 要先能排除其它精神疾患。此外, 大部分ADHD成人并非只有单纯的ADHD症状, 他们可能有其它的合并症, 如患者可能为了要减少因分心而带来之挫折感, 而有滥用物质的情形。因此在治疗时, 对ADHD症状之治疗与其它精神异常之治疗是不同的(Barkley, 1998; Searight, Burke, & Bottnek, 2000; Wender, 1995)。三. 成人ADHD诊断之考虑成人ADHD之诊断评量主要在回答下列4个基本问题, 前三个问题之回答, 目的是要确定症状; 第四个问题的目的则是要作有效治疗( Murphy & Gordon, 1998)。 1. 有没有可靠之证据(除了患者的自我报告之外, 加上其它的数据来源) 显示: 患者在儿童期之早期即开始经历了似ADHD之症状, 导致在不同情境中有实质及长期之功能损伤? 此为关于儿童期ADHD之病史, 是最重要的, 但也是最常被忽略的。要合乎成人ADHD之诊断, 患者必须在儿时就患有ADHD, 但此不表示患者在儿童时就要被正式诊断过有ADHD。 只要有足够症状出现, 能合理显示此情况在发展阶段就已存在即可接受。 虽然对于是否必须在某一个年龄症状即要出现的说法, 目前仍有争议, 但现今的共识为: 症状必须在青春前期就引起实质的损伤。 唯一的例外为在很少的情况中, 一个成年人会因为脑伤或其它医学情况而得到ADHD症状。 因此, 任何可信赖的成人ADHD评估, 必须提供让人信服之证据来显示症状之早期出现, 及长期存在的注意力及自我控制的问题。没有这些证据, 即使其它临床数据显示个案可能有ADHD, 给予ADHD之诊断可能是不适当的。虽然儿童期之病史很重要, 但要取得可能非易事。 因为父母亲可能已不在,或无法提供数据, 学校之成绩单也可能很难取得. 尤其许多现在的成人在求学时, 当时ADHD 的鉴定并不如今天这般寻常。然而, 仍应尽可能努力去收集可证明之资料。客观资料能左证自我报告之回忆, 增进可信度, 提高医生给予此诊断之信心。 2. 有没有可靠之证据(除了患者的自我报告之外, 加上其它的数据来源)显示: 这些似ADHD 症状在目前(不同情境中)引起患者实质及一致性的功能损伤?ADHD之诊断要求早期发病之证据, 而且 DSM-IV指出: 产生损害的症状必须在7岁时就出现。患者必须能显示出: 他在人生早期就出现此症之一些特性且导致适应功能之损伤。但要有ADHD之诊断, 一定要有因症状导致之损害, 但损害却不必在7岁前就出现. 不过, 一个人如果真有ADHD, 至少到小学阶段之后期(the middle school years)还尚未出现有损害之征兆, 那也是很不寻常的。有些人直到大学, 研究所, 或人生更后期才出现具体之破坏性征兆, 若要说他们之问题是源自其ADHD症状及所带来之损害, 则相当不可能。总之, 那些受ADHD所苦的人, 总是会在他们每日生活中留下许多证据的痕迹。 因为ADHD 的定义中规定必须要对生活造成损伤才算。(唯一的例外情况为那些个人之家庭或教育环境是相当特殊—即能提供非比寻常的监督与支持)。 在缺乏令人信服之早期发生之损伤情形下, 评量人员常会用其它解释来证明个案确实有ADHD之症状。 最常见的解释是其高智能掩盖了症状, 且让个人能成功的补偿其不利之症状(在整个儿童期, 甚至到青少年期)。但是, 事实是不论多高之智能都无法克服因ADHD而产生的无法抑制的问题。 高的认知能力可能会让一个人学得快些, 但它并不保证足够的自我控制, 有组织, 时间经营, 或作出好的判断的能力。 另外一个常见之解释(无儿童期症状历史)为补偿作用。 患者没有表现出症状是因为他能足够地补偿, 直到高中毕业而没有显示出任何损伤。 事实上, 能成功地补偿即表示出有健康之适应功能, 也表示没有临床上之显著损伤存在。自然无满足ADHD诊断标准的要求。如果问题在高中后才首先出现, 则表示这些问题较可能是来自于情境, 或不当的生涯选择, 其它精神异常, 或与ADHD核心症状无关的因素。ADHD是表示在儿童期的不良补偿。另一个要评量的问题—即目前的损伤程度。 患者的ADHD症状必须仍存在, 且破坏生活功能到一个地步, 需要有ADHD之诊断。此问题似乎很简单且明显, 但其实不然。因为在一般人中, 谁不想要能够更加专注些, 更有组织些, 更有效率些, 或更有生产力些? 评量人员如何区分损伤的必须门坎来说明其临床之诊断与正常范围内之症状或行为有所不同?成人之ADHD诊断需要有许多的证据, 表示要有长期之因为冲动及分心行为所造成的严重生活破坏性。真正的ADHD 会有严重的症状会影响到每日的适应功能(在学业上, 工作上及社交方面)及引起长期的, 广泛的损伤。如, 因ADHD-有关的问题导致其丢掉工作, 与其能力不相称的长期的严重的低成就, 由于冲动, 缺乏组织, 健忘, 及一般性的不当的每日适应, 会损伤到其人际关系, 婚姻关系, 或职业表现及每日生活适应。当然此并非表示患者一定要在学业或职埸上失败的很惨才能符合ADHD之诊断。而是, 损伤的性质及程度需要相当显著, 且有客观纪录证明为一终身之挣扎的问题。客观记录可以是学校成绩单(小学, 初中, 高中), 或研究所成绩单, 过去的工作表现记录, 之前的心理/教育测验报告, 过去治疗者或家教的笔记或信件, 过去学校曾给予学业之调整作法之证明, 之前的IEP复印件, 标准化测验分数, 或任何过去表现所记录的学业性或行为的问题。 这些支持性的记录在了解损伤之性质, 长期性, 及程度上会十分有用。 同时也可用来接受或拒绝个案自我报告(对之前症状之描述)之资料。 对于那些在损伤边缘之个案常常很难判断。评量者需要有自己的所谓显著损伤的门坎。以客观且一致的态度来评量所有个案。如果评量人员无足够资料来作判断时, 则应不给予诊断。如果以后有客观之过去数据能提供足够的证明, 那时再改变诊断结论.
3. 对于患者所表现之临床症状, 除了ADHD外, 有没有其它更能解释之原因? 此第三个重要考虑是要确定, 目前的症状无法用其它精神诊断来解释—如人格异常, 学习问题, 或情境中的压力。评量人员应考虑所有能解释症状的可能假设, 在评量报告中必须要注明为何排除其它情况。4. 对于那些符合ADHD标准的患者, 有没有合并症存在之证据?评量的最后一个目标是要发现有没有合并症。 成人ADHD患者常有合并的精神诊断。有些个案其合并症可能比他们的ADHD症状更严重, 且对个人之功能引起更大的损伤。 临床人员需要按它们对生活功能影响之程度列出优先级, 在治疗ADHD症状之前, 更重要的是先治疗及稳定目前的严重忧郁症, 或对酒精之依赖。如果只注意ADHD症状而未能去考虑或治疗其它可能更严重之情况, 成果会大打折扣. 总之, 评量过程之主要目标是建立足够的数据及证据能可靠地回答上述四个核心考虑, 方能作出最正确的诊断, 也才能最有效的帮助成人ADHD患者。
四结语由于成人ADHD之发现与治疗是相当近代的事, 在美国算是一新兴的服务, 有关专业人员仍相当缺乏(福乐, 2001)。国内对ADHD儿童已逐渐重视, 有关资料及专书也常可看到, 然而在重视ADHD儿童之余,对许多长大了的ADHD成人也应继续追踪与辅导。尤其我们已经知道有1/3到1/2之儿童期患者, 其症状会持续到成人期。对于其它过去没有被发现的ADHD成人的诊断与治疗也是不可忽视的。大学校园中应也不乏ADHD之患者, 有关辅导人员应对此一人口加以重视。
参考数据:丁凡(译) (1994).E. Hallowell & J. Ratey着。分心不是我的错。台北, 台湾: 远流出版公司。何善欣(译)(2001)。玛丽. 福乐着。不听话的孩子? 过动儿的抚育与成长(最新增订版)。页280-303。台北, 台湾: 商周文化发行。Barkley, R. A. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2nd ed. New York, NY: The Guilford Press. Barkley, R. A. & Murphy, K. R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook. New York, NY: The Guilford Press. Jackson, B, & Farrugia, D. (1997). Diagnosis and treatment of adults with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Counseling and Development. 75 (4), 312-319.Lerner, Janet W., Lowenthal, B. and Lerner, S. R. (1995). Attention Deficit Disorders: Assessment and Teaching. Pacific Grove, Ca: Brooks/Cole Publishing Company.Linden, G.. V. D., Young, S., Ryan, P., & Toone, B. (2000). Attention deficit hyperactivity disorder in adults – experience of the first National Health Service clinic in the United Kingdom. Journal of Mental Health. 9(5), 527-535.Murphy, K. R. & Gordon, M. (1998). Assessment of adults with ADHD.. In R. A. Barkley, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 2nd edition. New York, NY: the Guilford Press. Searight, H. R., Burke, dJ. M., Rottnek, F. (2000). Adult ADHD: Evaluation and treatment in family medicine. American Family Physician, 62 (9)2077-86, 2091-92.Reynolds, S. H. (1997). Attention deficit disorder in adults: The missing link in the chronic accident repeater phenomenon? Professional Safety. 42 (2), 20-23.Wender, P. H. (1995). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. New York, NY: Oxford University Press, Inc.
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